Przewodnienie. Dlaczego woda dla chorych dializowanych nie zawsze jest źródłem życia? Część I.

Woda jest najcenniejszą substancją na Ziemi. Bez niej życie nie istnieje. Zajmuje ona nie tylko trzy czwarte powierzchni naszej planety, ale równie dużo jest jej w naszym organizmie.

Aż 60% masy ciała dorosłego mężczyzny

i 54 % masy ciała dorosłej kobiety stanowi woda.

Średnio zdrowy człowiek wypija 1,5 do 2 litrów wody, choć bywają wśród nas niechlubne wyjątki, które pić nie lubią lub piją za dużo. Wodę zjadamy z posiłkami, szczególnie pod postacią owoców, warzyw i jest to średnio 0,7 litra dziennie. Woda jest produkowana w naszym organizmie w różnych procesach chemicznych, zwanych popularnie metabolizmem i jest to pokaźny kubek czystej wody w ciągu doby. Wodę tracimy, w największej ilości przez nasze cenne, zdrowe nerki, średnio 1,5- 2 litra, czyli to, co wypijemy, nawet w nadmiarze. Pocimy się również, bardziej w dni ciepłe, mniej w dni chłodne. To około 0,5 litra, a nawet więcej, szczególnie, gdy pobiegamy lub pojeździmy na rowerze w słoneczny dzień. Wodę również wydychamy pod postacią pary wodnej w ilości średnio 0,4 litra. I w końcu wodę tracimy w niewielkiej ilości, bo około 0,1 litra z kałem.

Zatem woda ma swój obieg nie tylko w przyrodzie, ale również w naszym organizmie.

Wyjaśnię teraz kilka pojęć, które są bardzo ważne w dializoterapii.

1. „sucha” masa ciała
2. należna masa ciała
3. przewodnienie

Jednym z kluczowych zadań zdrowych nerek jest usuwanie nadmiaru wody tak, aby organizm sprawnie funkcjonował, aby jego skład był stały i prawidłowy.

Nazywamy to homeostazą.

Mimo, że zdrowy człowiek zje pięć bananów i pół kilo mandarynek, co przy pandemicznym nieumiarkowaniu w jedzeniu i piciu wcale nie jest rzadkim zjawiskiem, szczególnie u młodzieży uczącej się zdalnie, zbadana krew po kilku godzinach ma prawidłowy skład: potas, sód, wapń i nadmiar wody zostanie usunięty poprzez częste wędrówki do toalety.

Tak niestety nie stanie się u chorego dializowanego. U chorego dializowanego woda ze spożytych owoców pozostanie w organizmie (jakoś się tam musi zmieścić), a nadmiar elektrolitów spowoduje niebezpieczne zaburzenia w funkcjonowaniu m.in. serca i mięśni.

Lekarz w procesie leczenia hemodializami lub dializą otrzewnową ustala tzw. suchą masę ciała. Jest to taka masa ciała, kiedy dany pacjent nie ma obrzęków na podudziach, w okolicy lędźwiowej, czy na powiekach, a nad płucami lekarz nie stwierdza zmian osłuchowych świadczących o obecności wody. Pacjent również nie jest odwodniony, skóra jest prawidłowo napięta, śluzówki odpowiednio wilgotne, a ciśnienie tętnicze nie obniża się poniżej prawidłowego i pacjent nie zgłasza bolesnych skurczów.  

Podam teraz przykład. Pacjent Adam Kowalski o wzroście 165 cm waży przed dializą 112 kg. Możemy o takim mężczyźnie powiedzieć, że jest otyły. Jego wskaźnik BMI wynosi 41 kg/ m². To wysoki wskaźnik.  Na jego podudziach stwierdzono niewielkie obrzęki, a nad płucami „trochę trzeszczy” nadmiar wody. Lekarz zgodnie ze swoim doświadczeniem klinicznym u tego chorego ustala suchą masą ciała na … 110 kg.

Zauważcie proszę, że ten pacjent ma nadwagę, jest nawet bardzo otyły, zatem:

sucha masa ciała nie ma nic wspólnego z nadwaga czy niedowagą!

Sucha masa ciała 110 kg to zatem taka masa, przy której skład ciała będzie zbliżony do prawidłowego, a woda będzie stanowiła odpowiedni procent całego organizmu. O tkance tłuszczowej u tego chorego nie wspomnę, bo to temat na kolejne nasze spotkanie.

Teraz porozmawiamy o masie ciała należnej, czyli, ile powinniśmy ważyć, abyśmy zdrowi byli, nie narażali naszego serca na nadmierna pracę, kręgosłupa i stawów kolanowych na nadmierne przeciążenie, aby ubrania na nas dobrze leżały.

Wskaźnik BMI (z ang. body mass index) to wskaźnik otyłości. Jeśli wynosi on 19-25, to nasza waga jest prawidłowa, nie musimy się ani odchudzać, ani nadmiernie odżywiać. W jaki sposób ten wskaźnik liczymy? Nic prostszego, potrzebny jest wzrost w metrach oraz masa ciała w kilogramach. Oto wzór.

Dla naszego pacjenta wskaźnik ten wynosi: 112 kg/ (1,65 m)² = 41 kg/ m².

Teraz nadszedł czas na wyjaśnienie pojęcia: przewodnienie. Otóż, jak łatwo się domyśleć, jest to nadmiar wody w organizmie. Gdzie ta woda się mieści? Otóż wszędzie. Woda respektuje siłę grawitacji, zatem wędruje tam, gdzie bliżej Ziemi. Jeśli leżymy, zbierze się w tkankach pleców, płuc. Jeśli chodzimy, zawędruje niżej- do kończyn dolnych i pojawi się jako obrzęki podudzi. Jeśli tej wody będzie dużo, to wejdzie do płuc, które jak gąbka wchłoną jej nadmiar i pacjent ma wówczas duże trudności z oddychaniem. Mówimy wtedy, że pacjent wymagał pilnej dializy z powodu obrzęku płuc, ponieważ wypił za dużo płynów i zgromadził w swoim organizmie dodatkowy nadmiar przykładowo 5 kg wody.

Czy istnieje u chorych dializowanych taki nadmiar wody, który będzie bezpieczny przed kolejna dializą? Przecież coś w końcu trzeba jeść i pić. Choćby po to, aby popić lekarstwa.

Tak, istnieje taka „przyzwoita, bezpieczna granica przewodnienia”.

W większości artykułów medycznych za bezpieczne przewodnienie uznaje się 1,5- 2 kg w okresie międzydializacyjnym lub do 3,5% należnej masy ciała.

Ile to będzie w przypadku naszego otyłego pana Adama Kowalskiego?

Policzmy więc, ile nasz pacjent przy wzroście 165 cm powinien ważyć, aby nasz wskaźnik (BMI) wynosił maksymalnie 25 kg/ m². W ten sposób wyliczymy należną masę ciała.

Rachunek jest prosty: masa ciała należna = BMI x wzrost ², czyli 25 x 1,65² = 68 kg ! Nasz pacjent ma zatem 44 kg (112kg- 68kg) nadwagi… Policzmy bezpieczne przewodnienie dla tak wyliczonej należnej masy ciała. 3,5 % z należnej masy ciała wynoszącej 68 kg to 2,4 kg. Tak więc 2,4 kg to dopuszczalne bezpieczne przewodnienie dla naszego pacjenta pomiędzy dializami. Zatem jeśli pan Adam przyjedzie na dializę z masą ciała 115 kg, p

przewodnienie będzie wynosiło 115- 110 (sucha masa ciała) = 5 kg. Za dużo! 5 kg wody w nadmiarze to gotowy obrzęk płuc i postępujące uszkodzenie serca. Lekarz wówczas powie: mniej pić płynów, mniej jeść posiłków „wodnistych” (zupy, owoce), więcej się ruszać (może chory wypoci nadmiar płynów…), nie dosalać posiłków, ponieważ po soli jest większe pragnienie… Spyta również o regularność wypróżnień.

Za tydzień omówię odwodnienie oraz powód, dla którego należy „z należytym umiarem” odwadniać pacjenta podczas dializy. Omówię również sposoby zapobiegania nadmiernemu przewodnieniu, czyli jak pić i jeść, aby chronić nasze serce i płuca przed nadmiarem wody w organizmie.

Dziękuję.

dr n.med. Marzena Janas

Klinika Nefrologii

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 w Rzeszowie