“ZASADY PIELĘGNACJI I TRENINGU PRZETOKI TĘTNICZO-ŻYLNEJ” opracowała mgr Sylwia Jarosz

“ZASADY PIELĘGNACJI I TRENINGU PRZETOKI TĘTNICZO-ŻYLNEJ”

Przewlekła niewydolność nerek jest zespołem chorobowym o postępującym przebiegu. W trakcie wieloletniego jej trwania pojawiają się nowe objawy. U większości chorych dotkniętych tą chorobą dochodzi do takiego nasilenia objawów chorobowych, że wymagają oni leczenia dializami. Schyłkowa, nieodwracalna niewydolność nerek przesądza o długim, niekiedy wieloletnim czasie dializ. Łączenie pacjenta ze „sztuczną nerką” powinno być łatwe, podaż krwi wystarczająca dla wydajnej dializy, a raz wytworzony dostęp naczyniowy powinien być używany długo i bezpiecznie. Wystarczającą do dializy podaż krwi można uzyskać jedynie z tętnic lub żył centralnych stąd konieczne jest wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej.

Aby zrozumieć działanie przetoki dializacyjnej, należy wiedzieć, że w organizmie człowieka naczynia krwionośne rozprowadzające krew dzielą się na tętnice – przez które płynie krew z serca do tkanek i żyły – którymi krew powraca do serca. W zdrowym organizmie nie występują bezpośrednie połączenia pomiędzy dużą tętnicą a dużą żyłą, a krew musi przepłynąć przez tkanki w celu ich odżywienia.

Przetokę tętniczo-żylną wykonuje się przez chirurgiczne połączenie tętnicy z żyłą (w znieczuleniu miejscowym). W pierwszej kolejności rozważa się założenie przetoki na kończynie niedominującej, zwykle wykonuje się ją na nadgarstku, czasem w zgięciu łokciowym. U chorych z cukrzycą i osób starszych z cienkimi, uszkodzonymi naczyniami może być konieczne założenie przetoki w okolicy zgięcia łokciowego czasami z użyciem sztucznego naczynia lub żyły pobranej z uda). Połączenie to powoduje wzrost ilości krwi płynącej w żyle. Przed założeniem przetoki jest konieczność odbycia konsultacji chirurgicznej, która ma na celu dokonanie odpowiedniego wyboru naczyń krwionośnych do wykonania zespolenia tętniczo-żylnego. Czasem wykonywana jest tzw. flebografia, czyli podanie kontrastu do żył przedramienia w celu uwidocznienia naczyń i oceny możliwości założenia przetoki. Przetoka powinna być położona dość głęboko, by skóra nad nią nie ulegała łatwo uszkodzeniu, ale na tyle płytko, żeby było ją łatwo nakłuć. W trakcie 2 korzystania z przetoki nakłuwa się ją dwoma igłami. Jedna z igieł wkłuwana jest w odcinek położony bliżej dłoni i służy do pobierania krwi; druga wkłuwana jest bliżej ramienia i służy do oddawania krwi po jej oczyszczeniu. Przepływ krwi przez nią powinien być tak duży, aby stworzyć możliwość dobrej dializy i tak mały, aby nie obciążał serca.

W sytuacji, gdy zachodzi konieczność wykonania u pacjenta dializy, a chory nie ma wytworzonej i odpowiednio przygotowanej przetoki, lekarz zakłada na pewien czas specjalny cewnik do dużego naczynia krwionośnego, który wprowadza się w okolicę szyi, obojczyka lub pachwiny w znieczuleniu miejscowym. Zabieg ten trwa około 30 minut. Należy wykonać RTG, aby upewnić się, że cewnik znajduje się w prawidłowym miejscu.

Zarówno przetoka tętniczo-żylna, jak i cewnik do dużego naczynia służą do łączenia pacjenta ze „sztuczną nerką”. Wytworzony dostęp naczyniowy (przetoka tętniczo-żylna) ma być używany długo i bezpiecznie. Należy też wiedzieć, że nakłucia nie są ani łatwe, ani bezpieczne, dlatego poprzez zespolenie tętnicy z żyłą, właśnie żyłę można wielokrotnie nakłuwać, a przepływ krwi jest taki, jak w tętnicy. Zatem pacjent może przebywać w domu i kontynuować codzienną aktywność z założonym dostępem naczyniowym oczekując, aż przetoka “dojrzeje”. Okres, w którym nowa przetoka „dojrzewa” i jest gotowa do użycia, nie przekracza 3 miesięcy

Codzienna opieka i samodzielne badanie przetoki

Personel medyczny posiada pełny zakres wiedzy na temat prawidłowo działającej przetoki dializacyjnej (tętniczo-żylnej). Jednak nikt tak nie zna ciała chorego lepiej niż on sam i nikt szybciej od niego nie zauważy zmian w przetoce. Dlatego chory powinien sam nauczyć się dbać o swoją przetokę tętniczo-żylną

Podstawą jest samodzielne, codzienne badanie przetoki. Niewystarczające jest jednak przyłożenie ręki do miejsca zespolenia tętnicy z żyłą i wyczucie tętnienia krwi. Kompletne badanie palpacyjne powinno składać się z przykładania palców na całej długości przetoki. Podczas badania prawidłowo działającej przetoki wyczuwalny jest wyraźny szmer tętnienia, najczęściej w jednym charakterystycznym miejscu. Badanie wymaga niewielkiej wprawy, którą chory uzyskuje już po kilku badaniach. Ocena przetoki na całej długości zabiera nie więcej niż minutę i powinna być wykonywana kilka razy dziennie (co najmniej trzy: po przebudzeniu, około południa i przed zaśnięciem). Szum ten jest naturalnym i najważniejszym objawem i wynika z gwałtownego przemieszczania się krwi tętniczej, gdzie panuje stosunkowo wyższe ciśnienie do światła naczynia żylnego.

Podczas badania chory powinien obserwować nie tylko tętnienie przetoki, ale i pojawienie się np. zaczerwienienia na skórze lub owalnych zgrubień – wtedy należy zgłosić te problemy lekarzowi prowadzącemu.

Po 3 – 4 dniach od momentu założenia przetoki, jeżeli nie ma obrzęku kończyny pacjent powinien nauczyć się ją właściwie pielęgnować. Opatrunek na ranie powinien być utrzymywany jedynie przez 2-5 dni, do uzyskania wczesnego wzrostu. Jeżeli rana jest sucha, należy myć skórę wodą z mydłem. Należy dbać o higienę ciała, a zwłaszcza okolicy przetoki, nie nosić ciężkich przedmiotów w ręce z przetoką (powyżej 3 kg).

Przed zaśnięciem, poza opisanym powyżej badaniem przetoki, chory powinien pamiętać o takim ułożeniu ręki z przetoką, aby nie spowodować jej uciśnięcia, które doprowadziłoby do ustania pracy przetoki tętniczo-żylnej.

Trening przetoki tętniczo-żylnej

Trening przetoki to ćwiczenia mające na celu przygotowanie – wzmocnienie, pogrubienie i uwidocznienie ściany naczyń przetoki tętniczo-żylnej pacjenta, w których płynie krew tętnicza. Umożliwia on bezpieczne nakłuwanie naczyń przetoki oraz pozbawia pacjenta dyskomfortu fizycznego i psychicznego poprzez zapobieganie tworzeniu się krwiaków. Trening ten stwarza większe możliwości powodzenia „pierwszych” wkłuć do przetoki tętniczo-żylnej i sprzyja satysfakcji ze strony pacjenta i pielęgniarki.

Trening przetoki pacjent rozpoczyna od pierwszej doby po usunięciu Redona, po usunięciu szwów oraz po widocznym zmniejszeniu obrzęku kończyny – średnio po 8-9 dniach od założenia przetoki (u cukrzyków minimum 14 dni). Przed przystąpieniem do 5 ćwiczeń chory musi poznać „szum” swojej przetoki i potrafić wyczuć lokalizację tego zjawiska na kończynie.

Pierwsze wkłucie do przetoki tętniczo-żylnej odbywa się po około 3-6 tygodniach po operacji (dotyczy to zarówno przetoki z naczyń własnych jak i sztucznych).

Dojrzewanie przetoki trwa tak długo, gdyż przeciętnie po 6 tygodniach od zabiegu żyła powiększa swoją średnicę do 4-6 mm, a tętnienie jest łatwo wyczuwalne na całej długości jej przebiegu, co ułatwia nakłucie. Ściana naczynia ulega znacznemu pogrubieniu, dzięki czemu toleruje zwiększony przepływ krwi i późniejsze częste nakłucia igłą.

Zasady treningu przetoki tętniczo-żylnej

Niezbędne przybory:

* guma (staza) szerokości 2-3 cm, długości 1 metra;

 * piłeczka, gąbka lub inny elastyczny przedmiot łatwy do ściskania w dłoni.

Ćwiczenia:

* zaciśnięcie gumą ramienia, wysoko w zdecydowanie – umiarkowany sposób, na czas początkowo 30 sekund, do max. 3 minut; UWAGA!!! Podczas zaciśnięcia gumy zbyt mocno – istnieje niebezpieczeństwo ustania pracy przetoki tętniczo-żylnej.

 * w czasie zaciśnięcia stazą (gumą), kontrola „szumu” w okolicy zespolenia;

* zginanie i prostowanie ręki z przetoką przy jednoczesnym zaciskaniu w dłoni elastycznego przedmiotu;

 * ćwiczenia pacjent powinnien wykonywać możliwie jak najczęściej, codziennie, aż do całkowitego wypracowania – „wyrobienia” przetoki.

Zasady pielęgnacji przetoki tętniczo-żylnej

1. Nie nakłuwać przetoki przed upływem 3 tygodni. Jest to ważna informacja dla pacjentów posiadających przetokę sztuczną (Gore-tex), ponieważ przez okres 3 tygodni dokonuje się wzrost otaczających protezę tkanek w jej porowatą strukturę. Po 3 tygodniach proteza jest już ściśle zintegrowana z tkanką, a wcześniejsze jej użycie wiąże się z ryzykiem wystąpienia infekcji oraz krwiaków.

2. Ucisk miejsca ukłucia nie prowadzący do ograniczenia przepływu w przetoce powinien być utrzymany przez około 15 minut w przypadku przetoki z naczyń 6 własnych i 20-30 minut w przypadku przetoki z naczyń sztucznych. Źle wykonany lub zbyt krótki ucisk może doprowadzić do powstania krwiaka.

3. Opatrunki zakładane po zakończonej dializie zdejmować dopiero po 12 godzinach.

 4. Nie wolno: nosić ciężkich przedmiotów w ręce z przetoką, spać na ręce z przetoką, mierzyć ciśnienia tętniczego krwi na ręce z przetoką, pobierać krwi z ręki gdzie założona jest przetoka, wykonywać okrężnych opatrunków które zatrzymują przepływ krwi w przetoce.

Częstym problemem związanym z prawidłowym funkcjonowaniem przetoki w trakcie dializy jest jej przekłucie. Tworzy się wówczas krwiak widoczny w okolicy igły dializacyjnej, bądź w jej pobliżu oraz towarzyszący temu silny, rozpierający ból. Po usunięciu igły z przetoki pacjent powinien tamować krwawienie z ręką skierowaną ku górze a rolą pielęgniarki jest wykonanie okładu z lodu na okolicę krwiaka po opanowaniu krwawienia oraz edukowanie pacjenta w kierunku samoopieki dotyczącej łagodzenia skutków zaistniałego powikłania. Bardzo ważne jest częste wykonywanie okładów z Altacetu na okolice krwiaka, smarowanie okolicy krwiaka maścią heparynową lub żelem Lioton 1000, ewentualnie maścią Arcalen.

opracowała mgr Sylwia Jarosz

Bibliografia:

1. Dębska-Ślizień Alicja, Król Ewa (red.) „Przewlekła choroba nerek – poradnik dla pacjentów i ich rodzin”, Lublin 2008.

 2. Michajlik Aleksander, Ramotowski Witold „Anatomia i fizjologia człowieka”, Warszawa 1998.

3. Rutkowski Bolesław (red.) „Dializoterapia w praktyce pielęgniarskiej”, Gdańsk 2002.